부천 다니엘병원

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제증명 발급안내

진단서 발급 절차 및 필요서류를 안내해드립니다.

제증명발급안내
진료기록사본 발급
01. 발급 절차
1. 원무팀접수 2. 의사 상담 후 사본이 필요한 부분 결정 3. 구비서류 확인 및 의무기록 열람/복사 신청서 작성 4. 해당 진료과 복사 5. 발급비용 수납 6. 의무기록과 원본 확인후 환자에게 양도
02. 진료기록 열람 및 사본발급 시 구비서류
환자의 동의가 가능한 경우
환자의 동의가 가능한 경우
신청자 환자의 나이 구비서류 권리주체

환자본인

환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)

  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 사본발급 신청서(본인작성)
환자본인

환자 만 14세이상~만 17세
미만 (주민등록 미발급자)

  • 학생증(강제규정 아님)
  • 사본발급 신청서(본인작성)
환자본인

환자 만 14세 미만

  • 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
  • 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
  • 사본발급 신청서(법정대리인작성)

환자 법정
대리인

환자친족 배우자.직계존속.직계비속.배우자의 직계존속

환자 만 17세 이상
주민등록증 발급자

  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필서명한 동의서
  • 친족관계 증명서
  • 사본발급 신청서(신청자작성)
환자본인

환자 만 14세이상~만17세
미만 주민등록 미발급자

  • 환자본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필서명한 동의서
  • 친족관계 증명서
  • 사본발급 신청서(신청자작성)
환자본인

환자 만 14세 미만
법정대리인만 가능

환자 본인의 경우와 같음

※ 환자의 법정대리인 이외는 제3자인 환자 대리인으로 봐야 함
환자 법정
대리인
· 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함. 
· 만14세 이상 ~ 만17세미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 
· 그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있을 것이나 법적 강제 규정은 아님
· 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함. 
· 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음. 
· 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함. 
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구분

구비서류

환자가 사망한 경우

  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • 사본발급 신청서

환자가 의식불명 또는 의식불명은
아니지만 중증의 질환, 부상으로
자필서명을 할 수 없는 경우

  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 사본발급 신청서

환자가 행방불명인 경우

  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류
  • 사본발급 신청서

환자가
의사무능력자인 경우

  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
  • 사본발급 신청서
진단발급
01. 외래/입원
1. 원무팀 접수 2. 담당의사 면담 발급 요청 후 수령 3. 수납 4. 원무심사팀 제증명담당 확인
02. 진단서 사본 발급
1. 외래접수 2. 주치의 상담 및 승인 3.원무팀 발급
ㆍ“원본 대조필”이 없는 사본은 무효
ㆍ사본발급 비용 환자 부담 (장당 500원)
ㆍ사실관계 증명을 위한 신청자의 신분증 복사 및 보관
ㆍ의무기록 열람 및 사본 발급 문의사항은 의무기록실로 연락 바랍니다.
ㆍ의무기록실 : 032-670-0001 (대표번호) / 032-670-0147 (담당자)
위임장 양식 다운로드  동의서 양식 다운로드
03. 입퇴원 확인서 및 진료비 납입 확인서
ㆍ입퇴원 확인서 : 제증명 발급 창구(원무팀)에서 발급
ㆍ진료비 납입 확인서 : 환자 본인이 직접 방문하실 경우, 진찰권과 신분증을 지참하여 오시면 원무팀에서 발급